医疗侵权诉讼中的举证责任倒置与举证责任转移
--谈医疗侵权诉讼中举证责任倒置的理解与应用
河南忠义律师事务所 刘泽华
在当前医疗侵权纠纷诉讼中，举证责任的分配采用“举证责任倒置”的制度，其法律依据是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“民事证据规定”）第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定。但是在司法实践中，对这一制度的理解与应用却存在分歧，下面笔者针对这一情况谈谈自己的粗浅看法，与大家共同探讨。
一、举证责任倒置要求医疗机构承担的举证责任
根据“民事证据规定”第四条第（八）项的规定，医疗机构在医疗纠纷中应承担的举证责任包括：
1、医疗行为与损害后果之间不存在因果关系
在医疗侵权纠纷中，当患者提供证据证明存在损害后果后，医疗机构的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，往往是医患双方争议的焦点之一，也是医疗机构承担举证责任的关键内容之一。而对这一举证责任的完成，医疗机构往往通过申请医疗事故鉴定来进行。
2、不存在医疗过错
这是医疗纠纷诉讼中举证责任分配中存在分歧的关键所在之一。争议的焦点在于对医疗过错的理解上。
医疗机构都认为，只要申请了医疗事故鉴定，提交了医疗行为不构成医疗事故的《医疗事故鉴定书》，自己的举证责任就算完成了。
而患方则认为，医疗机构仅证明医疗行为不构成医疗事故还没有完成其举证责任。因为“民事证据规定”第四条第（八）项规定的“医疗过错”不仅包括医疗过失，也包括医疗故意，主要是间接故意。而且根据《医疗事故处理条例》（以下简称“医疗条例”）第二条规定，医疗事故的定义为：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这就是说，医疗事故是以过失为过错条件的，不包括故意，而“民事证据规定”要求医疗机构承担的举证责任还包括故意，因而医疗机构还应当就其医疗行为不存在故意（一般为间接故意）损害患者人身的事实承担举证责任。这就要求医疗机构不仅要提交医疗事故鉴定结论，还要提交不存在医疗过错（包括间接故意）的司法鉴定结论。医疗机构仅仅提交医疗事故鉴定结论并没有完成其举证责任。
也许有人认为，要求医疗机构承担其不具有故意伤害患者的行为似乎有点荒唐，因为医疗机构及其医务人员与患者无冤无仇，没有伤害患者的理由和动机，为什么还要就此承担举证责任呢？事实上这种理解是错误的，因为医务人员可能不存在直接故意伤害患者的动机和行为，但却可能出于其他目的，有怠于积极救治伤病员放任危害患者的后果发生的行为，并因此给患者造成人身损害的后果。对此，医疗机构还应就其没有因其他原因而放任危害患者人身的事实存在承担举证责任，这就要求其进行医疗过错鉴定。
另一方面，也会有人认为，如此要求医疗机构承担举证责任，岂不是重复要求吗？浪费了人力、物力，实在没有必要。但是笔者认为，这是医疗机构的法定义务，不能履行这一义务，医疗机构就应当承担举证不能的责任，承担对其不利的后果，医疗机构别无选择。当然医疗机构可以选择只进行医疗过错的鉴定，而省去医疗事故的鉴定所带来的不必要的麻烦和资源浪费。但是，如果医疗机构想利用当前法律适用二元化的弊端，达到其尽可能少赔偿的目的，它就必须进行两个鉴定，先鉴定不存在医疗过错中的间接故意，在确定存在医疗过失后，再鉴定其过失在医疗事故中的作用大小、责任程度、应承担的责任份额；或者先进行医疗事故鉴定，在确定不构成医疗事故鉴定后再进行医疗过错鉴定。当前许多法院都采用后者，如郑州市金水区人民法院、郑州市中级人民法院，上海市也采取后一种方式。
笔者同意患方的观点。
二、鉴定结论证据效力的审查与举证责任的转移
在医疗纠纷中，证据效力的审查包括很多方面，主要是证据来源的合法性、内容客观真实性、与案件事实的关联性，但对医疗机构的证据的合法性审查往往成为纠纷解决的关键所在，也是证明责任转移与否的关键。
根据“医疗条例”的规定，当事人对初次医疗事故鉴定不服的，可以申请再次鉴定。如果医疗机构对初次鉴定不服，可以申请再次鉴定，其举证责任不发生转移；如果患方对初次鉴定结论不服，也可以申请再次鉴定，但是证明责任却发生了转移。
但是，事实上并非如此。因为根据“医疗条例”第四十一条、四十二条的规定举证责任是否发生转移，应以初次鉴定程序是否合法、参加鉴定的人员是否符合规定为前提条件。医疗机构应证明其证据来源的合法性，即鉴定程序合法，鉴定结论科学合理，鉴定材料真实齐全，否则，其举证义务并没有完成，特别是患方举证证明医疗事故鉴定程序违法的情况下，医疗机构仍应承担举证责任。因为《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称“医疗鉴定办法”）第三十九条规定“医学会对经卫生行政部门审核参加鉴定的人员资格和专业类别或者鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当重新组织鉴定”。正如当前的医疗事故鉴定法律制度存在十一项缺陷一样，医疗事故鉴定也存在诸多问题。如医疗机构不能证明医疗事故的鉴定程序合法，参加鉴定的人员资格和专业类别符合规定，那么，其举证责任就没有完成，应承担继续举证的责任，否则因其证据来源不合法而导致证据无效的后果，就应当由医疗机构来承担。此时，举证责任不发生转移。这也就是说，只要患方能够证明医疗机构提交的鉴定结论来源不合法，举证责任就不应发生转移，医疗机构仍应承担重新鉴定的义务，患方不应承担再次鉴定的义务。
需要说明的是，“医疗条例”第二十二条“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再鉴定的申请” 的规定，是对实体不服的规定，人民法院审理医疗纠纷，对程序的审查，可以不受该条约束。另一方面，综合“医疗鉴定办法”第三十九条规定可以看出，该条规定适用于“对鉴定结论不服”的，可以申请再次鉴定，而不是对鉴定程序合法性审查的规定，因此，对鉴定程序合法性的审查，对鉴定结论来源合法性的审查，不受此条规定的约束。
根据“医疗条例”第四十一条“卫生行政部门收到负责组织医疗技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方的意见”、四十二条“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定部符合本条例规定的，应当要求重新鉴定”、“医疗鉴定办法”第三十九条的规定，对鉴定程序合法性的审查是司法机关的法定义务，当事人提出后，司法机关应当审查。那种不加审查、不加区分地一律要求患方申请再次鉴定的行为，是不恰当的，是违法的，是将司法权让渡的行为，是将医疗机构的举证责任转嫁给患者的行为，是损害了患者利益的行为，增加了患方索赔的负担，容易引起处于弱势地位的患方不满，激化医患矛盾，引起司法不公的认识和成见，容易激化司法矛盾，增加社会不安定因素，司法机关应谨慎处理。
三、对患方举证责任的影响
举证责任倒置制度减轻了患方的举证责任，对患方来说应该是一个有利的方面。但是，患方在诉讼中也不能因此掉以轻心，因为一旦医疗机构提供的鉴定结论对患方不利，如患方不能证明医疗机构提供的证据来源不合法，就要发生举证责任的转移，即由医疗机构身上转移到患方身上。但由于无论是医疗事故再次鉴定，还是重新申请司法鉴定，鉴定费用都要比首次鉴定费用要高，这对本来就处于弱势地位的患者不能不说是一个不小的负担，由此造成患方因经济能力不足而放弃重新鉴定，放弃诉讼的比比皆是，不能不令人遗憾与感慨万千。为了克服这种情况的发生，笔者认为患方可以主动放弃医疗机构承担举证责任的法律要求，主动申请以医疗过错为鉴定内容且鉴定费用较低的首次司法鉴定， 把花费较高的重新鉴定推给医疗机构去作，以减轻患方的鉴定负担，诉讼负担，提高胜诉率，降低诉讼风险，最大限度地维护患方的利益，尽可能的减少医患矛盾、司法矛盾的激化，尽可能的减少涉法上访，尽可能的减少社会不安定因素的发生。
综上所述，举证责任倒置法律制度是解决医疗侵权纠纷诉讼制度中基本的证据制度，恰当地理解与应用，不仅是解决医疗纠纷的关键，也是化解医患矛盾的重要基础，是减少医疗纠纷解决机制中矛盾发生的关键所在，对减少社会不安定因素、建设和谐社会具有重要的意义，希望此文对此能有所裨益。
威海市人民政府关于印发《威海市区城市道路养护管理办法》的通知
山东省威海市人民政府
威政发 〔2008〕27号
威海市人民政府关于印发《威海市区城市道路养护管理办法》的通知
各市、区人民政府，高技术产业开发区、经济技术开发区管委会，市政府各部门、单位：
《威海市区城市道路养护管理办法》已经市政府同意，现印发给你们，望认真贯彻执行。
二○○八年四月二十一日
威海市区城市道路养护管理办法
第一条 为加强城市道路养护管理，保障城市道路完好，充分发挥城市道路功能，根据《城市道路管理条例》、《山东省城市建设管理条例》等有关法律法规和规章，结合我市实际，制定本办法。
第二条 威海市区（以下简称市区，包括环翠区和高技术产业开发区、经济技术开发区）范围内城市道路养护管理工作，适用本办法。
第三条 本办法所称城市道路，是指城市内供车辆、行人通行的，具备一定技术条件的道路、桥梁及其附属设施。
第四条 市建委是市区城市道路养护管理工作的行政主管部门，负责城市道路养护标准的制定及考核工作，指导城市道路养护管理工作，并按照市政府的规定，具体负责所分担区域的城市道路养护管理工作。
环翠区和高技术产业开发区、经济技术开发区市政工程行政主管部门是各自辖区城市道路养护管理工作的主管部门，按照市政府的规定，具体负责所分担区域的城市道路养护管理工作。
财政、公安、交通、城管执法、物业、环卫等有关职能部门应当按照各自职责，共同做好城市道路养护管理工作。
第五条 城市道路养护管理主要包括城市道路的小修保养、中修、大修及防滑、排水等养护作业。
第六条 市区城市道路实行分级养护，养护具体标准按照市区城市道路养护管理标准执行。
第七条 城市住宅小区内的道路养护管理，由开发建设单位或其委托的物业服务单位负责。
第八条 各级城市道路养护主管部门应按照各自的职权和管理范围，建立和完善城市道路设施养护管理档案，明确养护管理目标。
第九条 由各级城市道路养护主管部门具体负责养护管理的道路，应按规定通过公开招标的方式确定养护管理单位。招标工作由各级城市道路养护主管部门按照各自权限和管理范围自行组织。
城市主干道改造大修工程，由市建委组织各区市政工程行政主管部门共同研究制定招标方案，报市政府批准后组织实施招标工作；城市道路养护项目工程量较小的,可将几个项目合并后进行招标。
财政、审计、监察等部门应按照各自职责切实加强对招标工作的监督管理。
第十条 参加城市道路养护投标的企业，应具有3级以上城市道路工程施工资质，并在技术、设备等方面满足城市道路养护需要。
第十一条 各级城市道路养护主管部门应与中标的养护单位签订城市道路养护合同，养护期一般为1年。
第十二条 城市道路养护工程实行质量保修制度，保修期为1年。保修期内出现工程质量问题，由养护单位负责保修，所产生的相关费用不得列入正常养护经费。
第十三条 养护单位应按照《城市道路养护技术规范》、《城市桥梁检测和养护维修管理办法》要求，定期对城市道路和桥梁进行养护和维修，安排专人负责日常巡查，发现问题应及时修复。
第十四条 部分城市道路养护工程因气候、温度等条件限制不能组织实施的，养护单位应及时采取相关补救措施，保障城市道路安全畅通。
第十五条 城市道路养护工程施工时应在施工现场设置养护标志和安全防护设施，保障行人和交通车辆安全；城市道路养护专用车辆应当使用统一标志；执行任务时，在保证交通安全畅通的情况下，不受行驶路线和行驶方向的限制。
第十六条 养护单位应建立和完善应急预案，确保在雨、雪等恶劣天气及重大公共活动和重要接待活动期间城市道路安全畅通。
第十七条 养护单位应将季度完成养护工作量及下季度养护计划报送相关城市道路养护主管部门，并建立完整的养护技术档案。
第十八条 在城市道路范围内设置检查井的产权单位，应当建立日常管理巡查制度，保持井盖完好，发现丢失、损坏、移位等情况，应当及时补装、维修或更换；未及时采取措施，造成人员伤亡、财产损失的，由产权单位依法承担相应责任。
各级城市道路养护主管部门应加强对城市道路范围内检查井等设施的检查和管理。
第十九条 对已批准的城市道路破挖工程，各级城市道路养护主管部门应及时通知道路养护单位，做好回填及路面修复工作。
第二十条 城市道路养护经费按市政府划定的管理范围，由市和各区财政分别承担。各级城市道路养护主管部门应会同同级财政部门按照城市道路等级及相关定额标准，逐年核定城市道路养护经费。
第二十一条 城市道路日常养护工程的质量监督，由各级城市道路养护主管部门自行组织实施。
第二十二条 城市道路改造大修工程的质量监督，由各级城市道路养护主管部门委托有关质量监督机构具体实施。
各级城市道路养护主管部门应按规定组织对城市桥梁进行检测评估，确保城市桥梁完好、安全和畅通。
第二十三条 质量监督机构应根据《建设工程质量管理条例》、《市政道路工程质量检验评定标准》等有关法规和规范，对城市道路结构层厚度、施工质量、附属设施等项目进行监督检查，保证城市道路养护质量。
第二十四条 城市主干道养护管理的考核工作，由市建委会同财政、城管执法和各区城市道路养护主管部门组成考核小组（以下简称考核小组），负责组织实施。
城市次干道、支路养护管理的考核工作，由各级城市道路养护主管部门根据各自职权和管理范围自行组织实施。
第二十五条 考核小组应依据市区城市道路养护管理考核评分标准及道路养护合同，对城市主干道养护管理实行季度百分制考核。考核采取定期检查和日常巡查相结合的方式，定期检查由考核小组每季度末组织实施，满分为60分；日常巡查由相关城市道路养护主管部门具体组织实施，满分为40分。
第二十六条 各级城市道路养护主管部门应将养护期内养护单位季度考核得分，作为拨付养护经费的依据。90分以上的，全额拨付养护经费；90分以下的，每降低1分，扣减养护经费的2%。
第二十七条 对季度考核得分低于75分，或连续2个季度低于80分的养护单位，相关城市道路养护主管部门可解除与其签订的养护合同，并取消其下一年度城市道路养护投标资格。
第二十八条 因养护单位不履行养护职责，造成城市道路及附属设施严重损毁的，依据《城市道路管理条例》予以处罚；造成安全事故的，依法追究相关法律责任。
第二十九条 养护单位虚报、谎报养护工程量的，一经查出，扣罚季度全部养护经费，并取消年度评优及下年度养护投标资格。
第三十条 城市主干道养护管理考核实行定期通报制度，并由市建委每年组织一次年终评比，对成绩突出的单位，予以表彰和奖励；对成绩较差的，予以通报批评。
第三十一条 养护单位对考核结果有异议的，可向有关城市道路养护主管部门提起申诉，城市道路养护主管部门应对其申诉给予书面答复。
第三十二条 公民、法人或其他组织有损坏城市道路及附属设施行为的，依据《城市道路管理条例》的有关规定予以处理。
第三十三条 本办法由市建委负责解释。
第三十四条 本办法自发布之日起施行。
