关于患者欠费所引发系列争议的思考
万欣
河南农妇张桂梅在北医三院住了47天，拖欠救治费用53万余元，最终不治。因此引起了几个波折：首先是传出了医院工作人员建议郭玉良捐献亡妻遗体、医院免除其拖欠的医药费，此事经媒体曝光后又演变成郭玉良给医院承诺每年还5000元，106年还清，后又因有无担保人发生了些争议。这类纠纷本不少见，但是经媒体报道后，引起轩然大波，然后不断有人撰文指斥北医三院败德又违法（《医院扣留遗体败德又违法》来源:www.infzm.com原文链接:http://www.infzm.com/review/plgz/200801/t20080130_35908.shtml），还有人指责医院是当代黄世仁（http://roomx.bokee.com/6613788.html）。那么这些指责是否正确，从这个纠纷中有哪些法律问题值得我们关注？
一、 妻债夫还”都不是法律义务吗？
杨支柱先生在《医院扣留遗体败德又违法》一文中认为 “妻债夫还并不是法律义务，也不是道德义务：不还无可非议，还则令人尊敬。”，这个观点笔者认为是值得商榷的。
在医疗服务合同当中，当事人并非仅仅是医院和患者，在不少情况下，还有依法应为医疗服务支付费用的第三方，它们也是医疗服务合同的当事人。例如，根据《道路交通安全法》第七十五条的规定，在对交通事故受伤人员提供救治的医疗服务合同中，负有支付或者垫付医疗费用法律义务的保险公司、道路交通事故社会救助基金管理机构都有可能成为医疗服务合同的当事人。
而对于患者的家属来讲，如果依法负有扶养、赡养、抚养义务的话，那么患者的家属无疑也是医疗服务合同的当事人。《婚姻法》第二十条规定：夫妻有互相扶养的义务。第二十一条规定：父母对子女有抚养教育的义务；子女对父母有赡养扶助的义务。第二十八、二十九条规定了在特殊情况下，祖父母、外祖父母与孙子女、外孙子女之间有抚养与赡养义务，兄、姐与弟、妹之间互有扶养义务。“抚养”、“赡养”、“扶养”自然应当包括对生老病死、教育、生活等承担相关费用。这些内容实际上也是中国人传承千百年的优良传统，既然上升到法律规定，那么这些费用的承担就不仅仅是道德义务，同时也是一种法律义务。因此当患者因病发生医疗费或者需要医疗费时，其负有法律义务的家属就当承担相关医疗费用。并且履行抚养、赡养、扶养的法律义务并不以是否发生继承为前提要件。因此在这些医疗服务合同当中，负有法律义务的家属均可成为医疗服务合同的当事人，杨先生认为患者家属在医疗合同当中仅为代理人或者见证人，并且将此义务与继承联系起来的观点显然是值得商榷的。
具体到夫妻关系更是如此。除了上述夫妻因扶养的法律义务而应共同承担医疗费用外，2003年12月26日，最高人民法院下发《关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释（二）》，在该司法解释第二十四条第一款规定：“债权人就婚姻关系存续期间夫妻一方以个人名义所负债务主张权利的，应当按夫妻共同债务处理。” 第二款规定“但夫妻一方能够证明债权人与债务人明确约定为个人债务，或者能够证明属于婚姻法第十九条第三款规定情形的除外。”据此，属于婚姻关系存续期间以一方名义所负的债务，原则上应当认定为夫妻共同债务，但第二款规定的特殊情形除外。因此，除法定情形外，夫妻一方或双方因共同生活、经营所负债务（显然包括拖欠医院医疗费，也包括因病向其他人进行的借贷）均属于夫妻共同债务，应由双方共同负担。当夫妻一方离世后，债权人完全可以要求未亡人偿还债务。作为产妇张某拖欠的医疗费，显然属于婚姻存续期间、因共同生活而发生的夫妻共同债务，而非张某个人之债，其夫郭某依法对此债务承担责任。又怎会如杨先生所言“不还无可非议”？故，北医三院向郭某主张债权才是无可非议的。
如果按照杨先生的主张：既然“不还无可非议”，可能会有一大部分患者死亡之后，家属将拒绝向医疗机构支付任何拖欠的医疗费用，将严重影响正常诊疗秩序，后果不堪设想！
二、 这是侮辱尸体吗？
杨先生进一步认为医院扣留遗体的行为涉嫌侮辱尸体，笔者认为即便医院曾扣留过尸体，扣留的行为也不存在涉嫌侮辱尸体的问题。（北医三院是否存在扣留尸体的行为尚不明确，为行文方便，本文主要探讨医疗机构扣留尸体行为）
所谓“涉嫌”，是指有跟某件事情发生牵连的嫌疑，多与刑事犯罪相牵连。我们百度一下“涉嫌”，搜索出的新闻中“涉嫌”之后所跟的词汇，基本上与刑事犯罪相连，如重婚、故意杀人、走私、受贿、藏毒等。所以当我们看到杨先生的“涉嫌侮辱尸体”的表述之后，首先需要分析的是：医院扣留尸体的行为构成侮辱尸体罪吗？
《刑法》第三百零二条规定了侮辱尸体罪，本罪客体为社会风尚和公共秩序。客观表现为行为人实施了侮辱尸体的行为。所谓“侮辱”，主要是指出于侮辱、玷污的故意，对死者遗体进行猥亵、毁损、奸尸、玷污等破坏的行为，或者采用悖逆传统葬俗或宗教葬习的方法来掩埋、处理尸体等。本罪主体为一般主体，凡年满l6周岁且具备刑事责任能力的自然人均能构成本罪。本罪的主观方面表现为故意，过失盗窃、侮辱尸体者，不构成犯罪。判断是否侮辱尸体，主要是看主观上是否有侮辱尸体的故意，主观上没有侮辱尸体的故意，不能认为侮辱尸体。从侮辱尸体罪的犯罪构成看，医院即便存在扣留尸体的行为，由于主体不适格－该罪并非单位犯罪、不符合主观要件－没有证据证明医院工作人员扣留尸体的行为有侮辱尸体的故意、客观上也不存在对尸体的侮辱行为，显然不能认为医院涉嫌侮辱尸体罪。
再从民法角度分析，杨先生认为将尸体当成财产是涉嫌侮辱尸体的表现，笔者认为这也是值得商榷的。首先医院是否确实将尸体作为财产来对待，尚无法确认。其次，关于尸体的法律属性，在理论界尚存在很多争议，主要集中在尸体是否是物，家属对尸体享有何种权利？主要有非物说、可继承物说、非所有权客体说、准财产权说、延伸保护的人格利益说等学说。我国民法学者杨立新、曹艳春在《论尸体的法律属性及其处置规则》（2005年04期）就提出，“尸体是具有特殊的可利用性与有价值性的物，”并进一步指出：“尸体的可利用性和有价值性的特殊性体现两个方面。第一，是尸体的医学利用价值，尸体可以制作标本，可以进行生理解剖实验等，为医学科学的发展作出贡献，造福于人民。第二，是随着器官移植技术的发展，使刚刚死去的人的尸体上的器官或者组织可以移植给他人，救助病患，重新使器官或者组织在新的人体上发挥功能，使病患重获新生。”“这样，尸体的有用性更为突出，更表现了尸体的物的属性，体现了它作为物的特殊价值。”
对于尸体法律属性尚存在争议、法律尚无明确规定的情况下，因此即便医疗机构存在扣留尸体的行为，也仅仅属于侵权行为，侵犯了死者近亲属对尸体的所有权或者处分权。扣留本身仅仅是将尸体作为了一种具有一定价值的物，这种做法并不违背理论界部分关于尸体属于特定物的法律属性的观点，因此不能将此扣留行为视为侮辱尸体的行为。死者亲属完全可以通过民事诉讼要求返还尸体，而不应主张侮辱尸体的损害赔偿。当然笔者建议医疗机构在发生患方拖欠医疗费的情况下，不要将患者遗体进行扣留，以免发生不必要的争议。
三、 关于巨额医疗费的探讨
在不少媒体指责医院的时候，我们是否冷静的思考过张桂梅的巨额医疗费在现有体制下是否有解决的途径呢？不同的解决途径揭示了什么问题？如何最大程度地避免因病致贫、因病返贫的出现？
（一） 张桂梅在不同身份下能获得的不同医疗保障。
1、 如果张桂梅是进京务工的外地农民工，其医疗费可以通过社会医疗保险解决一部分。
2004年9月1日开始实施的《北京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》明确规定，北京市行政区域内的城镇所有用人单位，都应为与之形成劳动关系的外地农民工办理参加基本医疗保险手续，并由用人单位缴纳基本医疗保险费，外地农民工个人不缴费。按照这个规定，张桂梅如果是外地进京务工人员，其家属就可以通过基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助资金支付一部分医疗费。我们假设张桂梅医疗费57万元均系社保范围，那么可以报销的数额为：
基本医疗保险统筹基金一个年度累计支付的最高数额为5万元。也就是说，在张桂梅医疗费里，基本医疗保险基金最多可以支付张桂梅的医疗费为5万元。在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的，可由大额医疗费用互助资金继续支付，但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为１０万元。也即大额医疗费用互助资金最多可以支付张桂梅医疗费10万元。
我们可以看出，如果张桂梅系进京务工人员，其57万元的医疗费中，可以通过基本医疗保险统筹基金和大额医疗费用互助资金支付数额为150000元，其自有资金仅为4万元，缺口在38万元。仍然是难以承受的。
2、 如果张桂梅并非进京务工，其本可以通过农村合作医疗解决部分医疗费。按照河南省新型农村 合作医疗统筹补偿方案，在2008年2月1日前，张桂梅的医疗费可以由合作医疗基金补偿1万元（2008年2月1日以后补偿上限调整为3万元）。这个补偿对于张桂梅家庭来讲只能是聊胜于无了。
3、 如果张桂梅是城市户口，其能享受到什么水平的医疗保障？
如果张桂梅是城市户口，不论是否北京户口，均可参加北京市基本医疗保险。按照《北京市基本医疗保险规定》（2005修改）的标准，张桂梅医疗费可以得到多少补偿呢？
2007年在职职工北京市医疗保险起付线为2000元，封顶线为7万元。也即统筹基金最多支付张桂梅医疗费7万元。
超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的住院医疗费用，可由大额医疗费用互助资金继续支付，但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。也即大额医疗费用互助资金最多支付张桂梅医疗费7万元。
综合以上，张桂梅如果是城市户口，通过基本医疗保险，可以支付医疗费总额为17万元，加上其自由资金4万元，缺口仍在36万元。
二、讨论
也就是说不论张桂梅是城市户口还是农村户口，巨额医疗费对于其家庭来讲都是生命中不能承受之重。但是通过分析我们可以发现几点：
1、 对于农民来说，在面临在家务农和进城打工的选择时，医疗保障水平的高低可能将成为一个不得不考虑的一个重要因素。毕竟保障水平差距在数倍，以张桂梅为例，在家务农保障水平上限为3万元，而进城务工则保障水平可达到15万元，相差5倍之多！不排除以后体弱多病的农民选择进城务工作为提高医疗保障水平的方法。
2、 城市工和农民工的医疗保障水平的差距已经非常小了。以北京为例，城市工的保障水平在17万元，农民工的保障水平在15万元。应当说随着社会的不断进步，这个差距将逐渐消除。
3、 作为以低水平、广覆盖为原则的社会基本医疗保险来讲，其也不可能担负起所有巨额医疗费的职能。所以我们在探讨张桂梅巨额医疗费的时候，不能寄希望于通过政府提供的某种社会普遍性医疗保障来解决所有的医疗费问题。
三、解决之道
笔者认为解决这种可能需要通过多方面努力，例如：
1、 提高自身保险意识，必须参加社会基本保险，然后再通过自身投保商业保险，提高自身抵御高额医疗费用风险的能力；
2、 通过一定程度上的制度设计，例如对基本医疗保险支付体系做一些灵活的设计，例如对张桂梅这样纯粹为挽救生命而支出的大额医疗费的报销，给与一定的灵活处理。当然无需也不可能全部解决，但是能够减轻一部分病患家庭压力也是好的，也能够体现出冰冷制度下的一丝温暖。
苏州市土地登记条例
江苏省苏州市人大常委会
苏州市土地登记条例
（２００１年７月２５日苏州市第十二届人民代表大会常务委员会第二十九次会议制定
２００１年８月２４日江苏省第九届人民代表大会常务委员会第二十五次会议批准）
第一章总则
第一条为了规范土地登记行为，维护土地的社会主义公有制，保障土地权利人的合法权益，促进土地市场的健康发展，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》等有关法律、法规的规定，结合本市实际，制定本条例。
第二条本条例所称土地登记，是指市、县级市人民政府依法对本行政区域内土地权利人的国有土地使用权、集体土地所有权、集体土地使用权以及土地他项权利的登记。
土地权利人是指国有土地使用者、集体土地所有者、集体土地使用者以及土地他项权利者。
土地他项权利是指土地所有权和土地使用权以外的土地权利，包括抵押权、承租权以及法律、行政法规规定需要登记的其他土地权利。
第三条本市行政区域内的土地权利人必须根据本条例依法申请土地登记。
依法登记的土地所有权、使用权和土地他项权利受法律保护，任何单位和个人不得侵犯。
第四条市、县级市土地行政主管部门（以下简称土地部门）按照管理权限负责土地登记工作的监督管理。
市和县级市、区土地登记机构受市、县级市土地部门的委托，具体办理规定范围内的土地登记工作。
第二章一般规定
第五条土地登记分为初始土地登记和变更土地登记。
初始土地登记，是指在一定时间内，对辖区内全部土地或者特定区域的土地进行的普遍登记。
变更土地登记，是指初始土地登记以外的日常土地登记。包括国有土地使用权、集体土地所有权、集体土地使用权、土地他项权利变更登记，土地用途变更登记，名称、地址变更登记，注销土地登记等。
第六条土地权利人申请土地登记应当提交下列材料：
（一）土地登记申请书；
（二）单位法定代表人或者主要负责人证明、个人身份证明或者户籍证明；
（三）土地证书或者土地权属来源证明；
（四）地上建筑物、附着物权属证明；
（五）依法缴纳土地税费的凭证；
（六）依法应当提供的其他材料。
委托他人代理申请土地登记的，代理人还应当提交授权委托书和本人身份证明。
土地部门应当在受理土地登记场所，将申请土地登记应当提交材料的项目、不予受理登记和暂缓登记的规定、登记程序、收费标准、办理期限、登记工作人员职责等予以公示。
第七条土地部门受理土地登记申请后，应当对申请登记的宗地进行地籍调查，确定权属界线。
相邻宗地权属界线由相关土地权利人确认，相关土地权利人无正当理由拒绝确认的，由土地部门根据规定处理。
变更土地登记不涉及权属界线变化的，土地部门以原地籍调查为依据办理变更登记。
第八条土地部门应当在收到土地登记申请之日起七日内，依法作出受理登记或者不予受理登记、暂缓登记的决定，并书面告知申请人。暂缓登记的情形消除后，申请人重新提出申请的，土地部门审查属实后，应当予以受理。
土地部门自决定受理土地登记之日起，应当在下列规定的期限内办结土地登记手续：
（一）办理土地所有权、使用权变更登记和土地用途变更登记为二十日内；
（二）办理土地他项权利登记和名称、地址变更登记以及注销土地登记为十日内。
土地登记注册后，发现错登或者漏登的，土地部门应当及时予以更正；土地权利人也可以申请更正登记。利害关系人对土地登记有异议的，可以提出更正要求。
第九条土地部门执法人员依法履行监督检查职责时，可以查验土地证书。土地权利人及有关人员应当协助查验，不得阻挠。
经省土地部门批准，市、县级市土地部门可以对本行政区域内的土地证书进行普遍查验。土地权利人应当按照规定的期限接受查验。
建设、房管、工商等有关部门履行职责涉及土地权利的，应当查验土地证书，证实土地权利。
第十条依法取得房地产开发用地的，应当先办理土地登记，凭国有土地使用权证书申请商品房预售和房产登记。
房地产转让或者变更时，应当先办理房产变更登记，凭变更后的房屋所有权证书申请土地使用权变更登记。
第十一条土地证书灭失的，土地权利人应当及时向土地部门报失，并在当地主要报纸上登报声明。见报之日起三个月内无异议的，可以申请补发土地证书。补发的土地证书上应当注明“补发”字样。
第十二条土地登记的宗地划分、共有使用权的面积分摊、用途确定等标准，由市土地部门按照国家和省的规定另行制定。
第十三条土地登记工作人员必须经考核合格，领取资格证书，方可持证上岗。
第三章初始土地登记
第十四条初始土地登记由市、县级市人民政府发布通告。申请人应当在通告规定的时间内到指定地点向土地登记机构申请登记。
第十五条经调查、审核，土地部门对权属合法、界址清楚、面积准确的宗地予以公告。公告期满，土地权利人及利害关系人对土地登记审核结果未提出异议的，由土地部门报经同级人民政府批准后，办理注册登记，发放土地证书。
未确定使用权的国有土地，由市、县级市人民政府登记造册，土地部门负责保护和管理。
第四章变更土地登记
第一节国有土地使用权和集体土地所有权、使用权变更登记
第十六条依法取得国有土地使用权的，按照下列要求申请土地登记：
（一）以划拨方式取得国有土地使用权的，土地权利人在划拨批准后三十日内，申请国有土地使用权登记。
（二）以出让方式取得国有土地使用权的，受让方应当在按照出让合同约定缴纳全部出让金后三十日内，申请国有土地使用权登记；出让合同约定分期支付出让金的，受让方分期缴纳出让金后，经出让方同意，可以分期申请国有土地使用权登记。
（三）以补办出让手续取得国有土地使用权的，原划拨土地使用者应当在按照补办的出让合同约定缴纳全部出让金后三十日内，申请国有土地使用权登记。
（四）国家将国有土地使用权以作价出资或者入股方式让与企业的，该企业应当在签订合同之日起三十日内，申请国有土地使用权登记。
（五）国家将国有土地租赁的，取得国有土地使用权的承租人应当在签订租赁合同之日起三十日内，申请国有土地使用权登记。
（六）集体土地依法转为国有土地后，原集体土地使用者继续使用该土地的，应当在土地所有权性质变更后三十日内，申请国有土地使用权登记。
第十七条依法取得集体土地使用权进行建设的，该土地使用者应当在获准使用土地后三十日内，申请集体土地使用权登记。
第十八条转让国有土地使用权的，当事人应当在国有土地使用权转让后三十日内，按照下列要求申请变更土地登记：
（一）转让以划拨方式取得的国有土地使用权的，按照国家规定补办出让手续，缴纳土地使用权出让金，或者经有批准权的人民政府批准并上缴土地收益后，申请变更土地登记。
（二）转让以出让方式取得的国有土地使用权的，持转让合同、转让土地成交价格申报材料和有关土地登记材料申请变更土地登记。
（三）转让以国家作价出资或者入股方式取得的国有土地使用权的，持转让合同和有关土地登记材料申请变更土地登记。
（四）转让以国有土地租赁方式取得的土地使用权的，经出租方同意后，持有关证明、转让合同和有关土地登记材料申请变更土地登记。
第十九条商品房出售涉及国有土地使用权分割转让的，房地产开发企业必须依法领取国有土地使用权分割转让许可证；购买人应当在房屋交付使用后九十日内，持商品房买卖合同、国有土地使用权分割转让许可证和有关土地登记材料申请变更土地登记。
第二十条因私房买卖、赠与、继承、析产等涉及国有土地使用权转移的，土地权利当事人应当在合同成立或者其他有关法律文书生效后三十日内，持原土地证书、变更后的房屋所有权证书和有关土地登记材料申请变更土地登记。买卖的私房用地属于划拨国有土地的，必须提供划拨土地使用权准予转移的批准文件和上缴土地收益的凭证；但是，房改房首次转移的，按照有关规定办理。
第二十一条法院或者仲裁机构裁判地上建筑物、附着物转移涉及属于划拨方式取得的国有土地使用权转移的，应当与当地土地部门协商一致。依法可以不改变划拨性质的，受让方应当在法律文书生效之日起三十日内，持生效的法律文书和有关土地登记材料，申请变更土地登记；改变划拨性质的，受让方应当在法律文书生效之日起三十日内，持生效的法律文书、土地出让金缴纳凭证和有关土地登记材料，申请变更土地登记。
法院或者仲裁机构裁判属于出让方式取得的国有土地使用权转移的，受让方应当在法律文书生效之日起三十日内，持生效的法律文书、土地价格评估材料和有关土地登记材料，申请变更土地登记。
第二十二条因单位合并、分立、企业兼并等原因引起土地使用权转移的，当事人应当在签订合同或者接到批准文件后三十日内，申请变更土地登记。
第二十三条集体所有的土地部分被征用的，被征地的集体经济组织应当在土地征用批准后三十日内，申请集体土地所有权变更登记。
第二十四条因交换、调整土地引起国有土地使用权或者集体土地所有权、使用权转移的，当事人应当在接到批准文件后三十日内，申请变更土地登记。
第二十五条依法取得的集体非农业建设用地使用权，以租赁、联营、作价入股等方式进行流转的，当事人应当在接到批准文件后三十日内，申请变更土地登记。
第二节 土地他项权利变更登记
第二十六条依法抵押无地上建筑物、附着物的国有土地使用权，当事人应当在抵押合同签订之日起十五日内，持抵押合同和有关土地登记材料申请土地他项权利登记。
国有土地使用权、集体土地使用权随同房屋所有权进行抵押的，当事人应当在抵押合同签订之日起十五日内，分别到土地部门和房管部门申请他项权利登记。
第二十七条土地使用者依法出租无地上建筑物、附着物的土地使用权，租赁双方应当在租赁合同签订之日起十五日内，持土地证书、租赁合同和有关土地登记材料，申请土地他项权利登记。
以营利为目的，将以划拨方式取得使用权的国有土地上建成的房屋出租的，租赁双方应当在办理房屋租赁登记后十五日内，到土地部门申请土地他项权利登记，并上缴租金中所含的土地收益。
第二十八条土地使用权抵押或者出租期间，抵押或者租赁合同发生变更的，抵押或者租赁当事人应当在合同发生变更后十五日内，申请土地他项权利变更登记。
第二十九条因处分抵押财产而取得土地使用权的，取得该土地使用权的土地权利人和抵押人应当在抵押权处分后三十日内，申请变更土地登记。
第三节土地用途、名称、地址变更登记和注销土地登记
第三十条已登记的土地用途发生变更的，土地权利人应当在批准变更之日起三十日内，持批准文件和有关土地登记材料申请土地用途变更登记。
第三十一条土地权利人更改名称或者通讯地址的，应当在更改后十五日内，持更名或者更址的证明和有关土地登记材料申请名称、地址变更登记。
第三十二条有下列情形之一致使土地权利终止的，土地部门应当依法办理注销土地登记：
（一）依法被收回土地使用权的；
（二）国有土地使用权出让或者国有土地租赁期满，未申请续期或者续期申请未获批准的；
（三）土地使用权抵押、出租等土地他项权利终止的；
（四）农民集体所有的土地全部被征用或者农村集体经济组织成员全部转为非农业人口的；
（五）因自然灾害等造成土地权利灭失的；
（六）其他依法被终止土地权利的。
第五章法律责任
第三十三条不按照规定申请土地变更登记的，土地部门应当责令其限期申请登记。
未经登记的土地使用权转让、出租、抵押的，依照有关法律、法规的规定处罚。
第三十四条申请人在申请土地登记时，故意隐瞒真实情况或者弄虚作假致使土地登记内容失实的，或者擅自涂改土地证书的，由市、县级市人民政府注销土地登记，吊销土地证书，并由土地部门处以一千元以上三千元以下的罚款。
伪造、买卖土地证书的，由土地部门没收其伪造、买卖的土地证书，并将其移送司法机关处理。
第三十五条因土地登记工作人员过错导致土地登记内容有误的，土地部门应当予以更正；造成土地权利人经济损失的，土地部门应当给予赔偿。
土地登记工作人员不依法办理土地登记或者故意拖延办理土地登记的，土地部门应当予以纠正；情节严重的，依法给予行政处分。
土地部门工作人员应当忠于职守、秉公执法，对玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管部门依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则
第三十六条本条例自２００１年１０月１日起施行。
